Razložene so 4 ključne spremembe politike v revidiranem zakonu o zdravstvenem varstvu Paula Ryana

Trump in Paul Ryan sta se udeležila tradicionalnega kongresnega kosila za irskega premierja Fotografija Olivierja Douliery-Pool/Getty Images

Republikanci so v ponedeljek zvečer objavili revidiran osnutek svojega kontroverznega zakona o zdravstvenem varstvu, le tri dni preden naj bi se odpravil v predstavni prostor za popolno glasovanje.

Amandma upravitelja - tako imenovan zato, ker se njegove revizije izvajajo po postopku odbora - je bil oblikovan s prispevki republikancev v senatu, da bi se ameriški zakon o zdravstvenem varstvu predsednika Paula Ryana približal mizi predsednika Donalda Trumpa, pravi pomočnik republiške narodne skupine v predstavniškem domu. Kot je bil prvotno pripravljen, se je zdelo, da predlog zakona ne bo zbral dovolj republikanskih glasov, da bi razčistil Parlament.

Spremenjeni predlog zakona vsebuje mešanico novih politik, katerih cilj je pridobiti preostale zadržke GOP – deloma z omilitvijo konservativcev House, ki so zahtevali, da AHCA nadaljuje z razgradnjo Obamacareja; deloma z oblikovanjem mehanizma, katerega cilj je preprečiti previsoko dvig premij za starejše Američane; in deloma s ponudbo posebnih paketov za zadržane člane, zlasti delegacijo zvezne države New York.



Tu so štiri njegove najpomembnejše spremembe politike, kot je razkril Politico :

  • Nov rezervni sklad za davčne dobropise starejših Američanov: Novi zakon ustvarja rezervni sklad v višini najmanj 75 milijard dolarjev, ki bi financiral davčne olajšave za zdravstveno varstvo za Američane v 50-ih in 60-ih letih. Senat bi se moral odločiti, kako bo ta dodaten denar dodelil – verjetno z upanjem, da bo to okrepilo podporo zmernih republikancev v tej dvorani, ki so zaskrbljeni, da bodo milijoni starejših Američanov po Ryanovem zakonu odšteli s trga zdravstvenega zavarovanja. .
  • Omogočanje državam, da blokirajo odobritev Medicaida, in uvedba delovnih zahtev Medicaida : Novi zakon bo izpolnil ključno zahtevo najbolj konservativnih republikancev predstavniškega doma in bo državam dal več prožnosti pri Medicaidu, pri čemer bo nadzor nad financiranjem programov zdravstvenega varstva prepustil državnim vladam na način, ki bo verjetno zmanjšal število Američanov, ki imajo koristi od programa. . Predlog zakona vključuje tudi amandma, ki zahteva od delovno sposobnih odraslih oseb brez vzdrževanih oseb, da opravijo delovni pogoj za vpis v Medicaid.
  • Pospeševanje razveljavitve Obamacarejevih davkov na bogate : AHCA je načrtovala odpravo dveh velikih davkov, ki jih je uvedel Obamacare - davkov, ki skoraj v celoti prizadenejo najvišje zaslužke. Ryanove nove revizije bi to spremembo pospešile, tako da so davki za bogate skoraj takoj razveljavljeni, namesto da bi jih postopoma odpravili v dveh letih.
  • Posebna sladila za potrebe članov: Revidirani osnutek vsebuje tudi določbo, ki je namenjena izpolnjevanju ključne zahteve delegacije GOP zvezne države New York, ki želi preprečiti, da bi guverner Andrew Cuomo (D-NY) prenesel nove stroške Medicaida na okrožja države. (Vsaj trije republikanci predstavniškega doma iz severne zvezne države New Yorka so nasprotovali podpori prvotnega zakona.)

Kljub tem koncesijam si je težko predstavljati, da bo ta poskus kompromisa prišel zelo daleč. Predsednik odbora Freedom Caucus Mark Meadows (R-NC) je že dejal, da ima dovolj glasov, da ubije zakon. Na drugi strani republikanskega poslanskega zbora se zdi, da popravki ne naredijo ničesar, da bi izbrisali številne ključne razloge, zakaj so republikanci zmerni v senatu - saj bo zakon verjetno še vedno stal milijone Američanov njihove zdravstvene oskrbe.

1) Nedoločenih 75 milijard dolarjev za pomoč starejšim Američanom z nenavadno rastočimi premijami

Ryanov predlog zakona vključuje spremembe, ki naj bi okrepile podporo med konservativci predstavniškega doma. Toda če bi to storil sam in bi ga prebil skozi spodnji dom, bi predlog zakona skoraj zagotovo umrl v senatu, kjer je bil predlog zakona na udaru številnih republikancev, ker niso storili dovolj ponuditi državno pomoč prejemnikom zdravstvenega varstva.

Revizija se nanaša na to senatno srečanje o kritju prek ocenjenega rezervnega sklada od 75 do 85 milijard dolarjev za prejemnike davčnih dobropisov AHCA. To ustvarja prihodke s spremembo davčne olajšave zdravstvenih stroškov , po mnenju Eda Lorenzena, analitika v odboru za odgovorni zvezni proračun.

pesem ariane grande o peteju davidsonu

Ena glavnih kritik, ki so jih republikanski senatorji vložili proti AHCA, je, da bi to povzročilo skokovit porast premij starejših Američanov, saj bi dejansko zmanjšal podporo Obamacarea številnim Američanom, ki kupujejo zavarovalne police na posameznem trgu.

Ryan skuša senatski GOP ponuditi način, da reši to težavo, tako da jim da več denarja za delo, pravi Lorenzen, ki se je ta teden z Ryanovo ekipo pogovarjal o predlogu zakona.

Če predlog zakona doseže senat, lahko republikanci določijo, da se denar uporabi izključno za nadomestilo premij za starejše Američane. Ali pa bi ga lahko dali ministrstvu za zdravje in človeške storitve in jim dovolili, da ugotovijo, kaj naj z njim, je dejal Lorenzen.

Ryan je namerno nejasen glede tega, kako želi porabljen ta denar. Ugotoviti, kako natančno oblikovati davčne dobropise, da bi povečali njihov učinek in koristi, je zapleteno in težko, je dejal Lorenzen. To je način, da zadevo predložite senatu in si pridobite več časa za njeno oblikovanje.

Ryanove roke so zvezane s pravili proračunske uskladitve, zapletenega zakonodajnega postopka, ki ga republikanci uporabljajo za razveljavitev ACA. Če bi bil to običajen predlog zakona, bi lahko izpustil vsa dodatna sredstva za starejše Američane – in če bi zmerni republikanci v senatu želeli, da bi ga vrnili, bi lahko zgornji dom predlogu preprosto dodal več sredstev in mu ga poslal nazaj. .

Toda v skladu s pravili sprave senat ne more povečati proračunskega primanjkljaja na predlog zakona, ki ga je poslal Parlament – ​​lahko samo spremeni obstoječi predlog zakona na način, ki ne spremeni njegovega vpliva na primanjkljaj. Ryan zdaj potrebuje svojo poslansko skupino, da odobri dodatna sredstva.

Lorenzo dodaja, da kongresni urad za proračun morda ne bo mogel natančno predvideti, kako bo sklad pomagal starejšim Američanom, saj ni jasno, kako se bo uporabljal. To bi Ryanu lahko zagotovilo politično kritje, da bi rekel, da ocene obsežne izgube kritja CBO ne vključujejo te nove določbe v predlog zakona.

Če sem ciničen, CBO ne bo mogel oceniti učinka, ki ga bo imel ta sklad – po vsej verjetnosti – in bodo samo rekli: 'Ta dodatni denar bo pomagal več ljudem privoščiti zdravstveno zavarovanje glede na prvotni račun,' rekel je. Potem lahko vodstvo reče: »Glejte, ta sklad bo pomagal več ljudem dobiti pokritost, tako da številka CBO 24 milijonov ne velja.« Tako lahko trdijo, da ima ta novi sklad velike koristi in lahko ali pa tudi ne .'

2) Ostrejše znižanje za Medicaid, tako da se državam omogoči blokiranje porabe nepovratnih sredstev

Voxov Dylan Matthews ima popoln razlago o tem, kako bi nove revizije Ryanovega zakona močno zmanjšale varnostno mrežo in jih še poslabšale. Glavni način, kako zakon to naredi, je s podelitvijo sredstev Medicaidu – poteza, ki naj bi pridobila glasove konservativcev predstavniškega doma, pa tudi senatorja Randa Paula (R-KY), ki je dejal, da je prvotni AHCA naredil preveč za ohranitev Obamacarejeva širitev programa.

Matthews pojasnjuje, zakaj bi blokada Medicaida povzročila, da bi revni ljudje izgubili zdravstveno oskrbo:

V skladu s spremembo upravitelja bi se lahko države namesto tega odločile za nepovratna sredstva v celoti. To bi državam dalo določen znesek denarja vsako leto, ne glede na to, koliko ljudi vpišejo. To bi lahko privedlo do pomembnih spodbud za države, da bi, na primer, izpustili drage bolnike z dolgotrajno oskrbo, ki so invalidi ali starejši, in vpisali več mladih, zdravih staršev otrok.

Prav tako bi preprečilo, da bi program nabrekel v recesijah, ko dohodki več ljudi padejo pod črto upravičenosti in se zanašajo na program. Kapaciteta na prebivalca omogoča več zvezne porabe v takšnih situacijah. Dodelitev bloka ne.

Prav tako podrobno razloži drugo glavno spremembo – nalaganje delovnih zahtev prejemnikom Medicaida:

Večina dokazov o delovnih zahtevah, ki jih imamo, izhaja iz tradicionalne denarne blaginje, kjer delovne zahteve veljajo od socialne reforme iz leta 1996 . Toda celo nekateri zagovorniki delovnih zahtev v tem kontekstu in za programe, kot so boni za hrano, nasprotujejo njihovi uporabi za odrasle na Medicaidu, ker zagotavljanje oskrbe v urgentni ambulanti pomeni obljubo o prekinitvi pomoči, če delovne zahteve niso izpolnjene, prazna grožnja. .

Ta amandma je v skladu s tem, kar je gospod Gary Palmer (R-AL), član poslanske skupine za svobodo, predlagal v odboru za proračun prejšnji teden. Palmer, ki je bil med tremi republikanci, ki so glasovali proti sprejetju zakona iz odbora, je od takrat izrazil svojo podporo AHCA in dejal, da bo za zakon glasoval v četrtek - čista zmaga v Ryanovih pogajanjih. Določba bi lahko še vedno naletela na oviro v senatu, vendar če demokrati lahko trdijo, da ne izpolnjuje, neposredno vpliva na zvezni proračun, kar je zahteva zakonov o uskladitvi proračuna.

3) Pospeševanje razveljavitve Obamacarejevih davkov na visoke dohodke

Pred ponedeljkom je AHCA znižal davke, ki jih je naložil Obamacare, za skoraj 600 milijard dolarjev. Približno ena tretjina teh znižanj davkov bi pomagala izključno bogatim.

Dva največja znižanja davkov, ki ju je AHCA razveljavila, sta davek na izplačane plače bolnišničnega zavarovanja za visoke dohodke in davek Medicare na nezasluženi dohodek. Oboje pade predvsem na visoko zaslužke. Ryanov novi zakon ne odlaša več z razveljavitvijo teh davkov do leta 2019 - zahteva, da se to stori takoj. To bo zmanjšalo primanjkljaj zakona, za katerega CBO trenutno ocenjuje, da bi bilo nekaj več kot 300 milijard dolarjev v 10 letih.

Obstajajo tudi drugi davki Obamacare, ki jih je AHCA odpravila, vključno z davkom na farmacevtska podjetja in podjetja za strojenje. Kot je ponazoril Matthews, je glavni upravičenec do znižanja najbogatejših 0,1 odstotka Američanov – ki bi po analizi Skupnega odbora za obdavčitev prihranili skoraj 200.000 dolarjev v enem letu. Novi zakon poskrbi, da se varčevanje začne še prej.

4) Posebno sladilo za republikance, ki sedijo v ograji

Vsaj trije republikanci iz severne zvezne države New Yorka so zagrozili, da bodo zavrnili podporo Ryanovemu zakonu o zdravstvenem varstvu, razen če bo kaj storil, da bi olajšal finančno breme za newyorška okrožja. Številni v državi so obtožili guvernerja Andrewa Cuoma (D-NY), da nevzdržno dviguje stroške širitve Medicaida, tako da je prisilila lokalne okrožje, da plačajo račun.

V intervju z Markom Weinerjem iz Syracuse.com prejšnji mesec , Predstavnica Claudia Tenney (R-NY) je obljubila, da bo glasovala proti AHCA, če ne bo rešila te težave. Zastopnik Chris Collins (R-NY) je predlagal spremembo, ki bi prisilila vlado zvezne države New York, da pobere 2,3 milijarde dolarjev, ki jih trenutno namenja lokalnim okrožjem – ali pa izgubi dostop do zveznega denarja za Medicaid.

Steven Dennis iz Wall Street Journala je pojasnil, kako to deluje v nevihti tvitov.

Kaj sledi za račun?

Ni še jasno, ali bo novi zakon ublažil široko paleto kritikov GOP, vključno s konservativci, ki ga posmehujejo kot preveč podoben Obamacareju in zmernejšimi člani, ki so bledeli ob projekciji CBO, da bo 24 milijonov Američanov manj imelo zdravstveno zavarovanje v desetletju, če predlog zakona naj bi postal zakon.

V ponedeljek pozno popoldne je predstavnik Kevin Brady (R-TX) novinarjem povedal, da bo CBO ocenil račun, preden se poda na parket, kar kaže, da bi nova analiza lahko padla v torek ali sredo.

Proceduralno je predlog zakona skoraj izven Parlamenta – preživeti mora eno glasovanje v odboru za poslovnik in nato drugo glasovanje, ko pride pred celotno dvorano.

Toda Ryanova prava ovira je bil vedno senat in zgodnji odziv na njegove nove revizije ni bil dober.

Za zdaj republikanci v predstavništvu računajo na to, da bo predsednik Donald Trump lahko v zadnjem trenutku zamahnil s kladivom in združil svojo stranko, ki stoji za dogovorom.

je delal. On je bližje, je v ponedeljek za MSNBC dejal predsednik odbora za energetiko in trgovino Greg Walden (R-OR). On ve, kako to združiti. Ima odlične pogajalske sposobnosti in mi se s tem strinjamo.